* В случае сметри детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении матерей.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                   Оборотная сторона              │
│                                                                                                  │
 │ 10. Причины смерти:                                 │Приблизительный│                            │
│                                                     │период времени │                            │
│                                                     │между началом  │Код по МКБ-10               │
│                                                     │патологического│                            │
│                                                     │процесса и     │                            │
│                                                     │смертью        │                            │
│                                                     │               │┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
│I. а)________________________________________________│______________ ││  │  │  │ │  │             │
│       (болезнь или состояние, непосредственно       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ приведшее к смерти) │ │ │

│   б)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (патологическое состояние, которое привело к    │               ││  │  │  │ │  │             │
│          возникновению вышеуказанной причины)       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ б)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ │ │ │

│   в)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (первоначальная причина смерти указывается      │               ││  │  │  │ │  │             │
│                    последней)                       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ в)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ │ │ │

│  г)________________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (внешняя причина при травмах и отравлениях)     │               ││  │  │  │ │  │             │
│                                                     │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ г)________________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие . │

│ смерти, но не связанные с болезнью или │

│ патологическим состоянием, приведшим к ней, │

│ включая употребление алкоголя, наркотических │

│ средств, психотропных и других токсических │

│ веществ, содержание их в крови, а также операции │

│ (название, дата)                                                     ┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
│  _________________________________________________   ______________  │  │  │  │ │  │             │
│                                                                      └──┴──┴──┘ └──┘             │

│ (название, дата) ┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │

│ . │

│ 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение │

│              ┌──┐                           ┌──┐                                                 │
│     30 суток │1 │, из них в течение 7 суток │2 │.                                                │
│              └──┘                           └──┘                                                 │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                                   ┌──┐                           │
 │ 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)│1 │, в процессе родов         │
│                                                                   └──┘                           │

│ ┌──┐ │

│             ┌──┐                                                                 ┌──┐            │
│    (аборта) │2 │, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) │3 │; кроме того│
│             └──┘                                                                 └──┘            │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                              ┌──┐                                │
│    в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов │4 │                                │
│                                                              └──┘                                │

│ ┌──┐ │

│ │

│ 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство │

│ │

│ о смерти ______________________________________________________ Подпись ____________________ │

│ │

│ 14. Фамилия, имя, отчество получателя ______________________________ │

│ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _____________________ │

│ "___"____________ 20___г Подпись получателя______________ │

│ │

│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │

│ │

│ 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических │

│ действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число _________│

│ месяц ______________, год _________, время ________, а также место и обстоятельства, при │

│ которых произошла травма (отравление) _______________________________________________________│

│ ____________________________________________________________________________________________ │

│                                                                    ┌──┐                 ┌──┐     │
 │ 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившем смерть │1 │, лечащим врачом │2 │,    │
│                                                                    └──┘                 └──┘     │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                            ┌──┐                 ┌──┐                                ┌──┐         │
│     фельдшером (акушеркой) │3 │ патологоанатомом│4 │, судебно-медицинским экспертом │5 │.        │
│                            └──┘                 └──┘                                └──┘         │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │