│ месяц ______________, год _________, время ________, а также место и обстоятельства, при │

│ которых произошла травма (отравление) _______________________________________________________│

│ ____________________________________________________________________________________________ │

│                                                                    ┌──┐                 ┌──┐     │
 │ 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившем смерть │1 │, лечащим врачом │2 │,    │
│                                                                    └──┘                 └──┘     │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                            ┌──┐                 ┌──┐                                ┌──┐         │
│     фельдшером (акушеркой) │3 │ патологоанатомом│4 │, судебно-медицинским экспертом │5 │.        │
│                            └──┘                 └──┘                                └──┘         │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество) │

│ должность _______________________________________________________________________________________│

│                                              ┌──┐                                     ┌──┐       │
│ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1 │, записей в медицинской документации │2 │,      │
│                                              └──┘                                     └──┘       │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                           ┌──┐           ┌──┐                                    │
│ предшествующего наблюдения за больным(ой) │3 │, вскрытия │4 │ мною определена последовательность │
│                                           └──┘           └──┘                                    │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ паталогических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. │

│ │

│ 19. Причины смерти: │Приблизительный│ │

│ │период времени │ │

│ │между началом │Код по МКБ-10 │

│ │патологического│ │

│ │процесса и │ │

│ │смертью │ │

│                                                     │               │┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
 │I. а)_______________________________________________ │______________ ││  │  │  │ │  │             │
│       (болезнь или состояние, непосредственно       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │

│ приведшее к смерти) │ │ │

 │   б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (патологическое состояние, которое привело к    │               ││  │  │  │ │  │             │
│          возникновению вышеуказанной причины)       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ │ │ │

 │   в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (первоначальная причина смерти указывается      │               ││  │  │  │ │  │             │
│                    последней)                       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ │ │ │

 │   г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (внешняя причина при травмах и отравлениях)     │               ││  │  │  │ │  │             │
│                                                     │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ . │

│ смерти, но не связанные с болезнью или │ │ │

│ патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │ │

│ включая употребление алкоголя, наркотических │ │ │

│ средств, психотропных и других токсических │ │ │

│ веществ, содержание их в крови, а также операции │ │ │

│ (название, дата)                                    │               │┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
│  _________________________________________________  │______________ ││  │  │  │ │  │             │
│                                                     │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ (название, дата) │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │

│ . │

│ 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение │

│              ┌──┐                           ┌──┐                                                 │
│  -  30 суток │1 │, из них в течение 7 суток │2 │.                                                │
│              └──┘                           └──┘                                                 │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                                   ┌──┐                           │
 │ 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)│1 │, в процессе родов         │
│                                                                   └──┘                           │

│ ┌──┐ │

│          ┌──┐                                                                 ┌──┐               │
│ (аборта) │2 │, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) │3 │; кроме того   │
│          └──┘                                                                 └──┘               │

│ ┌──┐ ┌──┐ │