Действующий
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ предшествующего наблюдения за больным(ой) │3 │, вскрытия │4 │ мною определена последовательность │
│ └──┘ └──┘ │
│ паталогических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. │
│ 19. Причины смерти: │Приблизительный│ │
│ │между началом │Код по МКБ-10 │
│ │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│I. а)_______________________________________________ │______________ ││ │ │ │ │ │ │
│ (болезнь или состояние, непосредственно │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ приведшее к смерти) │ │ │
│ б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (патологическое состояние, которое привело к │ ││ │ │ │ │ │ │
│ возникновению вышеуказанной причины) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (первоначальная причина смерти указывается │ ││ │ │ │ │ │ │
│ последней) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (внешняя причина при травмах и отравлениях) │ ││ │ │ │ │ │ │
│ │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ . │
│ смерти, но не связанные с болезнью или │ │ │
│ патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │ │
│ включая употребление алкоголя, наркотических │ │ │
│ средств, психотропных и других токсических │ │ │
│ веществ, содержание их в крови, а также операции │ │ │
│ (название, дата) │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│ _________________________________________________ │______________ ││ │ │ │ │ │ │
│ │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ (название, дата) │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│ 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ - 30 суток │1 │, из них в течение 7 суток │2 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)│1 │, в процессе родов │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ (аборта) │2 │, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) │3 │; кроме того │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов │4 │. │
│ └──┘ │
│ 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство │
│_____________________________________________________ Подпись _______________ │
│Руководитель медицинской организации, │
│частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _______________________________ │
│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │
