│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ . │

│ смерти, но не связанные с болезнью или │ │ │

│ патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │ │

│ включая употребление алкоголя, наркотических │ │ │

│ средств, психотропных и других токсических │ │ │

│ веществ, содержание их в крови, а также операции │ │ │

│ (название, дата)                                    │               │┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
│  _________________________________________________  │______________ ││  │  │  │ │  │             │
│                                                     │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ (название, дата) │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │

│ . │

│ 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение │

│              ┌──┐                           ┌──┐                                                 │
│  -  30 суток │1 │, из них в течение 7 суток │2 │.                                                │
│              └──┘                           └──┘                                                 │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                                   ┌──┐                           │
 │ 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)│1 │, в процессе родов         │
│                                                                   └──┘                           │

│ ┌──┐ │

│          ┌──┐                                                                 ┌──┐               │
│ (аборта) │2 │, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) │3 │; кроме того   │
│          └──┘                                                                 └──┘               │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                           ┌──┐                                   │
│ в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов │4 │.                                  │
│                                                           └──┘                                   │

│ ┌──┐ │

│ │

│ 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство │

│ │

│ о смерти │

│ │

│_____________________________________________________ Подпись _______________ │

│ │

│Руководитель медицинской организации, │

│частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _______________________________ │

│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │

│ │

│ Печать │

│ │

│ ________________________________________________________________________________________________ │

│ 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │

│ свидетельств. │

│ "__" _______________ 20__ г. _________________________ _______________________________ │

│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                        КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ                 │
│                                     К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08                                 │
│                                      СЕРИЯ_________N_________                                    │
│                                 Дата выдачи "______"___________20___г.                           │
│           (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)     │
│                                            (подчеркнуть)                                         │
│                              серия_____N_____ "____"____________20___г.                          │
│                                                                                                  │
 │ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
 │ 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________│
│    и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________        │
│                      ┌──┐                    ┌──┐                  ┌──┐                          │
 │ 3. Смерть наступила: │1 │ до начала родов,   │2 │ во время родов,  │3 │ после родов,             │
│                      └──┘                    └──┘                  └──┘                          │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│    ┌──┐                                                                                          │
│    │4 │ неизвестно                                                                               │
│    └──┘                                                                                          │

│ ┌──┐ │

│ │

│ 4. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________│

│ 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______ │

│ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: │

│ республика, край, область ______________________________ район _____________________________│

│ город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______│

│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
 │ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │                                                      │
│                         └──┘           └──┘                                                      │

│ ┌──┐ ┌──┐ │