(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
│ │
│Руководитель медицинской организации, │
│частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _______________________________ │
│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │
│ │
│ Печать │
│ │
│ ________________________________________________________________________________________________ │
│ 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │
│ свидетельств. │
│ "__" _______________ 20__ г. _________________________ _______________________________ │
│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 3
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                        КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ                 │
│                                     К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08                                 │
│                                      СЕРИЯ_________N_________                                    │
│                                 Дата выдачи "______"___________20___г.                           │
│           (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)     │
│                                            (подчеркнуть)                                         │
│                              серия_____N_____ "____"____________20___г.                          │
│                                                                                                  │
│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
│ 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________│
│    и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________        │
│                      ┌──┐                    ┌──┐                  ┌──┐                          │
│ 3. Смерть наступила: │1 │ до начала родов,   │2 │ во время родов,  │3 │ после родов,             │
│                      └──┘                    └──┘                  └──┘                          │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    ┌──┐                                                                                          │
│    │4 │ неизвестно                                                                               │
│    └──┘                                                                                          │
│ ┌──┐ │
│ │
│ 4. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________│
│ 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______ │
│ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: │
│ республика, край, область ______________________________ район _____________________________│
│ город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______│
│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
│ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │                                                      │
│                         └──┘           └──┘                                                      │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ______________________________________│
│                 ┌──┐          ┌──┐                                                               │
│ 9. Пол: мальчик │1 │, девочка │2 │                                                               │
│                 └──┘          └──┘                  ┌──┐       ┌──┐                 ┌──┐         │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1 │, дома │2 │, в другом месте │3 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ │
│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │
│ ┌───────────────────────────────────────────┐   ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │   │Код формы по ОКУД ______________________       ││
│ │развития Российской Федерации              │   │                                               ││
│ │                                           │   │Медицинская документация                       ││
│ ├───────────────────────────────────────────┤   ├───────────────────────────────────────────────┤│
│ │Наименование медицинской организации       │   │Учетная форма N 106-2/у-08                     ││
│ │                                           │   │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │__________________________________________ │   │от 26 декабря 2008 г. N 782н                   ││
│ │адрес ____________________________________ │   │                                               ││
│ │                                           │   │                                               ││
│ │Код по                                     │   │                                               ││
│ │ОКПО ______________________________        │   │                                               ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│   │                                               ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │   │                                               ││
│ │_________________________________________  │   │                                               ││
│ │адрес ________________________             │   │                                               ││
│ └───────────────────────────────────────────┘   └───────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │
│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │
│ СЕРИЯ ________ N _________ │
│ Дата выдачи "___"_____________ 20 _____г. │
│ окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │
│ серия_________N____ "___"___________20___г. │
│ │
│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
│ 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______│
│ и умер: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │
│                                      ┌──┐                  ┌──┐              ┌──┐                │
│ 3. Смерть наступила: до начала родов │1 │,  во время родов │2 │, после родов │3 │,               │
│                                      └──┘                  └──┘              └──┘                │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│               ┌──┐                                                                               │
│    неизвестно │4 │                                                                               │
│               └──┘                                                                               │
│ ┌──┐ │