│ │

│ ________________________________________________________________________________________________ │

│ 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │

│ свидетельств. │

│ "__" _______________ 20__ г. _________________________ _______________________________ │

│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                        КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ                 │
│                                     К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08                                 │
│                                      СЕРИЯ_________N_________                                    │
│                                 Дата выдачи "______"___________20___г.                           │
│           (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)     │
│                                            (подчеркнуть)                                         │
│                              серия_____N_____ "____"____________20___г.                          │
│                                                                                                  │
 │ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
 │ 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________│
│    и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________        │
│                      ┌──┐                    ┌──┐                  ┌──┐                          │
 │ 3. Смерть наступила: │1 │ до начала родов,   │2 │ во время родов,  │3 │ после родов,             │
│                      └──┘                    └──┘                  └──┘                          │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│    ┌──┐                                                                                          │
│    │4 │ неизвестно                                                                               │
│    └──┘                                                                                          │

│ ┌──┐ │

│ │

│ 4. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________│

│ 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______ │

│ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: │

│ республика, край, область ______________________________ район _____________________________│

│ город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______│

│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
 │ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │                                                      │
│                         └──┘           └──┘                                                      │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ______________________________________│

│                 ┌──┐          ┌──┐                                                               │
 │ 9. Пол: мальчик │1 │, девочка │2 │                                                               │
│                 └──┘          └──┘                  ┌──┐       ┌──┐                 ┌──┐         │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1 │, дома │2 │, в другом месте │3 │ │

│ └──┘ └──┘ └──┘ │

│ │

│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │

│ ┌───────────────────────────────────────────┐   ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │   │Код формы по ОКУД ______________________       ││
│ │развития Российской Федерации              │   │                                               ││
│ │                                           │   │Медицинская документация                       ││
│ ├───────────────────────────────────────────┤   ├───────────────────────────────────────────────┤│
│ │Наименование медицинской организации       │   │Учетная форма N 106-2/у-08                     ││
│ │                                           │   │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │__________________________________________ │   │от 26 декабря 2008 г. N 782н                   ││
│ │адрес ____________________________________ │   │                                               ││
│ │                                           │   │                                               ││
│ │Код по                                     │   │                                               ││
│ │ОКПО ______________________________        │   │                                               ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│   │                                               ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │   │                                               ││
│ │_________________________________________  │   │                                               ││
│ │адрес ________________________             │   │                                               ││
│ └───────────────────────────────────────────┘   └───────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ │

│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │

│ СЕРИЯ ________ N _________ │

│ Дата выдачи "___"_____________ 20 _____г. │

│ окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │

│ серия_________N____ "___"___________20___г. │

│ │

│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│

│ 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______│

│ и умер: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │

│                                      ┌──┐                  ┌──┐              ┌──┐                │
 │ 3. Смерть наступила: до начала родов │1 │,  во время родов │2 │, после родов │3 │,               │
│                                      └──┘                  └──┘              └──┘                │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│               ┌──┐                                                                               │
│    неизвестно │4 │                                                                               │
│               └──┘                                                                               │

│ ┌──┐ │

│ │

│ Мать Ребенок (плод) │

│__________________________________________________________________________________________________│

│ 4. Фамилия, имя, отчество________________________ │12. Фамилия ребенка (плода)__________________│

│ _________________________________________________ │_____________________________________________│

│                  ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐     │                                             │
 │ 5. Дата рождения │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │     │13. Место смерти (мертворождения):           │
│    матери        └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘     │                                             │