│ 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______ │

│ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: │

│ республика, край, область ______________________________ район _____________________________│

│ город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______│

│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
 │ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │                                                      │
│                         └──┘           └──┘                                                      │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ______________________________________│

│                 ┌──┐          ┌──┐                                                               │
 │ 9. Пол: мальчик │1 │, девочка │2 │                                                               │
│                 └──┘          └──┘                  ┌──┐       ┌──┐                 ┌──┐         │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1 │, дома │2 │, в другом месте │3 │ │

│ └──┘ └──┘ └──┘ │

│ │

│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │

│ ┌───────────────────────────────────────────┐   ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │   │Код формы по ОКУД ______________________       ││
│ │развития Российской Федерации              │   │                                               ││
│ │                                           │   │Медицинская документация                       ││
│ ├───────────────────────────────────────────┤   ├───────────────────────────────────────────────┤│
│ │Наименование медицинской организации       │   │Учетная форма N 106-2/у-08                     ││
│ │                                           │   │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │__________________________________________ │   │от 26 декабря 2008 г. N 782н                   ││
│ │адрес ____________________________________ │   │                                               ││
│ │                                           │   │                                               ││
│ │Код по                                     │   │                                               ││
│ │ОКПО ______________________________        │   │                                               ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│   │                                               ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │   │                                               ││
│ │_________________________________________  │   │                                               ││
│ │адрес ________________________             │   │                                               ││
│ └───────────────────────────────────────────┘   └───────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ │

│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │

│ СЕРИЯ ________ N _________ │

│ Дата выдачи "___"_____________ 20 _____г. │

│ окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │

│ серия_________N____ "___"___________20___г. │

│ │

│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│

│ 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______│

│ и умер: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │

│                                      ┌──┐                  ┌──┐              ┌──┐                │
 │ 3. Смерть наступила: до начала родов │1 │,  во время родов │2 │, после родов │3 │,               │
│                                      └──┘                  └──┘              └──┘                │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│               ┌──┐                                                                               │
│    неизвестно │4 │                                                                               │
│               └──┘                                                                               │

│ ┌──┐ │

│ │

│ Мать Ребенок (плод) │

│__________________________________________________________________________________________________│

│ 4. Фамилия, имя, отчество________________________ │12. Фамилия ребенка (плода)__________________│

│ _________________________________________________ │_____________________________________________│

│                  ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐     │                                             │
 │ 5. Дата рождения │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │     │13. Место смерти (мертворождения):           │
│    матери        └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘     │                                             │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ число месяц год │ │

│ 6. Место постоянного жительства (регистрации): │ республика, край, область _______________│

│ │ │

│ республика, край, область ____________________ │ район ___________________________________│

│ │ │

│ район ________________________________________ │ город (село) ____________________________│

│                                                    │                         ┌──┐           ┌──┐ │
 │    город (село) _________________________________  │14. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │
│                                                    │                         └──┘           └──┘ │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│ улица _____________________ дом ______ кв. ___ │15. Смерть (мертворождение) произошла(о): │

│                                                    │                 ┌──┐       ┌──┐             │
│                         ┌──┐           ┌──┐        │    в стационаре │1 │, дома │2 │,            │
 │ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │        │                 └──┘       └──┘             │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│                         └──┘           └──┘        │                   ┌──┐             ┌──┐     │
 │ 8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном│    в другом месте │3 │, неизвестно │4 │─,   │
│          ┌──┐                                      │                   └──┘             └──┘     │

│ └──┘ └──┘ │ ┌──┐ ┌──┐ │