Показатели, единицы измерения	Предшествующий период (указать календарный год)		Текущий период (указать календарный год)		Плановый (расчетный) период, на который установлены оспариваемые в заявлении о разногласиях тарифы (указать календарный год)
Показатели, единицы измерения	Утверждено per. органом	Факт	Утверждено per. органом	Факт	Утверждено per. органом	Предложение заявителя
Финансовые потребности
Полезный отпуск
Тариф		-		-

Перечень статей разногласий, заявленных для рассмотрения разногласий в ФСТ России (далее - Перечень):

N п/п	Наименование статьи разногласий, единицы измерения	Величина расходов по статье разногласий (объем технико-экономических показателей)...			Величина разногласий по статье (С-А)
N п/п	Наименование статьи разногласий, единицы измерения	утвержденная регулирующим органом на расчетный период	заявленная в регулирующий орган на расчетный период	заявленная на разногласия в ФСТ России	Величина разногласий по статье (С-А)
		А	В	С
1.
2.
3.
...*
	Итого:

_____________________________

* Количество статей, заявляемых для рассмотрения разногласий, определяется заявителем самостоятельно.

Аргументация экономической обоснованности предложенных заявителем

величин расходов по статьям разногласий (по каждой заявленной статье

разногласий по нижеуказанной форме):

1. Наименование статьи разногласий ____________________________________

_______________________________________________________________________

Динамика утвержденных и фактических показателей по данной статье за три периода (указать периоды), предшествующих плановому (расчетному) периоду, тыс. руб.

Основания, по которым величина расходов (доходов, иных показателей)

по данной статье учтена органом регулирования не в предложенном

заявителем объеме, либо исключена из расчета финансовых потребностей

или при расчете тарифов (если известны)

_______________________________________________________________________

Аргументация экономической обоснованности предложенной заявителем

величины расходов (доходов, иных показателей) по данной статье

(изложение аргументов и доводов заявителя, подкрепленных расчетами

заявителя, ссылками на нормативные документы и материалы заявителя)____

_______________________________________________________________________

Перечень обосновывающих документов, представленных в регулирующий

орган в материалах дела об установлении тарифов для обоснования затрат

по данной статье:

1)_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

...) ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2.* Наименование статьи разногласий ___________________________________

_______________________________________________________________________