* - ОКОГУ - общероссийский классификатор органов государственной власти и управления;

* - ОКПО - общероссийский классификатор предприятий и организаций;

* - ОКОНХ - общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства (действующий на территории России)

Наличие Декларации безопасности

┌─┐           ┌─┐
└─┘ Нет       └─┘ Да

┌─┐ ┌─┐

Наличие договора страхования ответственности

┌─┐           ┌─┐
└─┘ Нет       └─┘ Да

┌─┐ ┌─┐

                ┌─────────────────────────────┐
Сумма страховки │                             │         (в ценах 199  г.)
                └─────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┐

             ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
Страхователь │                                                          │
             └──────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

                     ┌──────────────────────┐
Код продукции по ОКП*│                      │
                     └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

Код экономической деятельности, продукции и услуг по ОКДП*

┌───────────┬───────────┬──────────┬──────────────┬────────────┬────────┐
│           │           │          │              │            │        │
└───────────┴───────────┴──────────┴──────────────┴────────────┴────────┘

┌───────────┬───────────┬──────────┬──────────────┬────────────┬────────┐

Тип объекта аварии

    ┌─┐                                        ┌─┐
    └─┘ открытая производственная площадь      └─┘ производств, помещение

┌─┐ ┌─┐

    ┌─┐                                        ┌─┐
    └─┘ комбинированное                        └─┘ транспортное средство

┌─┐ ┌─┐

    ┌─┐
    └─┘ подземное сооружение, коммуникация

┌─┐

прочее: _________________________________________________________________

Полное название технологического процесса:

Генеральный проектировщик: _________________________________________

Разработчик технологии: ____________________________________________

Дата ввода объекта в эксплуатацию: __/__/19__

Дата последнего обследования надзорными органами: __/__/19__

Дата последнего технич. освидетельствования оборудования: __/__/19__

Категория объекта (места возникновения аварии) по степени

┌───┬───────────────────────────┬───────────┬───────────────────────────┐
│1. │пожаровзрывоопасность (А-Е)│           │r не категорируется        │
├───┼───────────────────────────┼───────────┼───────────────────────────┤
│2. │химическая опасность (1-4) │           │r не категорируется        │
├───┼───────────────────────────┼───────────┼───────────────────────────┤
│3. │по взрывоопасности (I-III) │           │r не категорируется        │
├───┼───────────────────────────┼───────────┼───────────────────────────┤
│4. │опасные по газу и пыли     │           │                           │
├───┼───────────────────────────┼───────────┼───────────────────────────┤
│5. │опасные по горным ударам   │           │                           │
└───┴───────────────────────────┴───────────┴───────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────────┬───────────┬───────────────────────────┐

Соответствуют ли фактические условия ведения работ принятой технологии:

      ┌─┐                   ┌─┐
      └─┘ да                └─┘ нет,         указать в чем несоответствие

┌─┐ ┌─┐

_________________________________________________________________________

Соответствует ли квалификация обслуживающего персонала нормативным

требованиям:

      ┌─┐                   ┌─┐
      └─┘ да                └─┘ нет,         указать в чем несоответствие

┌─┐ ┌─┐

_________________________________________________________________________

* - ОКП - общероссийский классификатор продукции;

* - ОКДП - общероссийский классификатор видов экономической

деятельности

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Обстоятельства аварии                                                  │
│                                                                       │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                                 ┌─┐
Авария ликвидирована:            └─┘ силами организации