Действующий
17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев):_______
_________________________________________________________________________
17.2. после проведения профессионального обучения или получения
дополнительного профессионального образования:___________________________
18. Работа, выполняемая на момент проведения медико-социальной экспертизы
(должность, профессия (специальность), квалификация (класс, разряд,
категория, звание), стаж работы по указанной должности, профессии
(специальности):_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19.1 Наименование организации:___________________________________________
19.2 Адрес организации:__________________________________________________
19.3 ОГРН:______________________________
20.1 основное заболевание, обусловленное прямыми последствиями страхового
случая (страховых случаев):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20.2. код основного заболевания по МКБ:__________________________________
_________________________________________________________________________
20.3. осложнения основного заболевания:__________________________________
_________________________________________________________________________
20.4. сопутствующие заболевания:_________________________________________
_________________________________________________________________________
20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:_____________________________
20.6. осложнения сопутствующих заболеваний:______________________________
20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма
человека, обусловленных несчастным случаем на производстве,
профессиональным заболеванием:___________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.1. первая группа │ │ 21.2. вторая группа │ │ 21.3. третья группа │ │
└─┘ └─┘ └─┘
22. Причина инвалидности:________________________________________________
23. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________20____г.
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности ________ установлена
на срок__________________________________________________________________
24.1. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:
_________________________________________________________________________
24.2. степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,
установленные по повторным страховым случаям, и даты, до которых они
установлены (указываются все степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, установленные раздельно по каждому
страховому случаю, и даты, до которых они установлены):__________________
_________________________________________________________________________
24.3. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности:________________________
24.4. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
