Действующий
20.3. осложнения основного заболевания:__________________________________
_________________________________________________________________________
20.4. сопутствующие заболевания:_________________________________________
_________________________________________________________________________
20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:_____________________________
20.6. осложнения сопутствующих заболеваний:______________________________
20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма
человека, обусловленных несчастным случаем на производстве,
профессиональным заболеванием:___________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.1. первая группа │ │ 21.2. вторая группа │ │ 21.3. третья группа │ │
└─┘ └─┘ └─┘
22. Причина инвалидности:________________________________________________
23. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________20____г.
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности ________ установлена
на срок__________________________________________________________________
24.1. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:
_________________________________________________________________________
24.2. степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,
установленные по повторным страховым случаям, и даты, до которых они
установлены (указываются все степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, установленные раздельно по каждому
страховому случаю, и даты, до которых они установлены):__________________
_________________________________________________________________________
24.3. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности:________________________
24.4. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с________________________
_________________________________________________________________________
установлена с______________________________по____________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ впервые │ │ повторно │ │ в период временной нетрудоспособности
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ с участием Фонда пенсионного и социального страхования Российской
└─┘ Федерации (далее - страховщик)
_________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность
представителя (представителей) страховщика
┌─┐
│ │ без участи представителя страховщика
└─┘
Раздел II. Заключение федерального учреждения медико-социальной
экспертизы об определении нуждаемости пострадавшего в мероприятиях
по реабилитации при наличии прямых последствий страхового случая
27. Приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения
Лекарственные препараты для медицинского применения | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия | Заключение врачебной комиссии медицинской организации |
Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения | Виды, формы лекарственных препаратов | Количество (дозировка), продолжительность приема лекарственных препаратов | Кратность курсов лечения | Номер и дата протокола | ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 088/у 3 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
28. Приобретение медицинских изделий
