│ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы за негативное   │ │
│                                               │      ││      воздействие на окружающую среду            │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы, определенная по│ │
│                                               │      ││                  НДВ, ВРВ                       │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││   по данным производственного экологического    │ │
│                                               │      ││                   контроля                      │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │

│ за выбросы ПНГ │

│ 030 (нужное отметить знаком X) │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы за негативное   │ │
│                                               │      ││      воздействие на окружающую среду            │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы, определенная по│ │
│                                               │      ││                  НДВ, ВРВ                       │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││   по данным производственного экологического    │ │
│                                               │      ││                   контроля                      │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │

│ авансовый платеж за сбросы 040 (нужное отметить знаком Х) │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы за негативное   │ │
│                                               │      ││      воздействие на окружающую среду            │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы, определенная по│ │
│                                               │      ││                  НДС, ВРС                       │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││   по данным производственного экологического    │ │
│                                               │      ││                   контроля                      │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │

│авансовый платеж за размещение отходов 050 (нужное отметить знаком X) │

│производства и потребления, в том числе: │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы за негативное   │ │
│                                               │      ││      воздействие на окружающую среду            │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы, определенная по│ │
│                                               │      ││       лимитам на размещения отходов             │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││   по данным производственного экологического    │ │
│                                               │      ││                   контроля                      │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │

│ │

│за размещение ТКО 060 (нужное отметить знаком X) │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы за негативное   │ │
│                                               │      ││      воздействие на окружающую среду            │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││одна четвертая часть суммы платы, определенная по│ │
│                                               │      ││       лимитам на размещения отходов             │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│                                               ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│                                               │      ││   по данным производственного экологического    │ │
│                                               │      ││                   контроля                      │ │
│                                               └──────┘└─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌──────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │

│ │

│Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю: │

│ │

│                                                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                            │
│Исполнитель ___________________________________________   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                            │
│                     (подпись, ф.и.о.)                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                            │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ цифрами: день, месяц, год │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘