⁵ Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).

──────────────────────────────

Заявление поступило: ______________________________________________________

┌─┐                                              (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием                                        регистрацию актов гражданского состояния)

┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную

┌─┐                                              ______________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных

┌─┐ ______________________________________________________

и муниципальных услуг (функций) ______________________________________________________

Заявление принято "__"________ 20__ г.,

рег. N _______________________________ ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_______________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _____________________________________________________,

______________________________________________________

Запись акта о рождении (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

_____________________________________________________,

N______________________________________________

______________________________________________________

от "___"____________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего

совершеннолетия, или заинтересованного лица)

______________________________________________________

______________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):

произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия

                              ┌─┐
     пол (отметить знаком V): └─┘ мужской

┌─┐

                              ┌─┐
                              └─┘ женский

┌─┐

дата рождения "___"__________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

фамилию___________________________________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка(1) ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│                      │                   Мать                   │                  Отец                    │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия               │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │   "___"___________________ ______ г.     │   "___"___________________ ______ г.     │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений     │                                          │                                          │
│о национальности      │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│родителей в           │└─┘ внести в свидетельство                │└─┘ внести в свидетельство                │

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│свидетельство о       │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│рождении ребенка      │└─┘ не вносить                            │└─┘ не вносить                            │

│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V) │ в свидетельство │ в свидетельство │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │