Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):

┌─┐
└─┘ свидетельство о заключении брака ________________________________________________________________________

┌─┐

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

____________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N _________________________________________________ от "____"__________________________ ______ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о рождении ____________________________________________________________________

┌─┐

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

серия _____________ N ___________________________________________ от "_____"__________________ ______ г.

┌─┐
└─┘ решение суда об установлении факта рождения от "_____"  _______________________________  ________ г.,

┌─┐

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование суда)

_____________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ _________________________________________

(подпись отца) (подпись матери)

________________________________________________

(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,

или заинтересованного лица)

"____"___________________ 20__ г.

──────────────────────────────

(1) Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию

вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в

соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского

состояния".

──────────────────────────────

Заявление принято "____"_______________ 20__ г., _________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную

рег. N_________________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)

_______________________________________________ _________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

_________________________________________________________

Запись акта о рождении _________________________________________________________

N______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

от "___"_____________________ 20__ г. _________________________________________________________

_________________________________________________________

(должность)

_________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(место нахождения)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)