Действующий
____________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N _________________________________________________ от "____"__________________________ ______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о рождении ____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________________________________
серия _____________ N ___________________________________________ от "_____"__________________ ______ г.
┌─┐
└─┘ решение суда об установлении факта рождения от "_____" _______________________________ ________ г.,
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ _________________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
________________________________________________
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
"____"___________________ 20__ г.
──────────────────────────────
(1) Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в
соответствии с
пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского
──────────────────────────────
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_________________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_______________________________________________ _________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
_________________________________________________________
Запись акта о рождении _________________________________________________________
N______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "___"_____________________ 20__ г. _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия _________________ N ______________________________,
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________,