(Действующий) Приказ Министерства юстиции РФ от 1 октября 2018 г. N 201 "Об...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ _________________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
________________________________________________
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
"____"___________________ 20__ г.
──────────────────────────────
(1) Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в
соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского
состояния".
──────────────────────────────
Форма N 4
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_________________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_______________________________________________ _________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
_________________________________________________________
Запись акта о рождении _________________________________________________________
N______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "___"_____________________ 20__ г. _________________________________________________________
_________________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(место нахождения)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия _________________ N ______________________________,
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ(1)
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного
ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
     ┌─┐
     └─┘ родившегося мертвым
┌─┐
     ┌─┐
     └─┘ умершего на первой неделе жизни
┌─┐
          ┌─┐
     пол: └─┘ мужской