рег. N_________________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)

_______________________________________________ _________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

_________________________________________________________

Запись акта о рождении _________________________________________________________

N______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

от "___"_____________________ 20__ г. _________________________________________________________

_________________________________________________________

(должность)

_________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(место нахождения)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия _________________ N ______________________________,

_________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________,

_________________________________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ(1)

(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного

ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):

     ┌─┐
     └─┘ родившегося мертвым

┌─┐

     ┌─┐
     └─┘ умершего на первой неделе жизни

┌─┐

          ┌─┐
     пол: └─┘ мужской

┌─┐

          ┌─┐
          └─┘ женский

┌─┐

дата рождения "____"_______________ 20__ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

     ┌─┐
     └─┘ в отношении ребенка, родившегося мертвым:

┌─┐

фамилию ________________________________________________________________________________________________

     ┌─┐
     └─┘ в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

┌─┐

фамилию___________________________________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка(2) ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях: