(должность)

_________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(место нахождения)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия _________________ N ______________________________,

_________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________,

_________________________________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ(1)

(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного

ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):

     ┌─┐
     └─┘ родившегося мертвым

┌─┐

     ┌─┐
     └─┘ умершего на первой неделе жизни

┌─┐

          ┌─┐
     пол: └─┘ мужской

┌─┐

          ┌─┐
          └─┘ женский

┌─┐

дата рождения "____"_______________ 20__ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

     ┌─┐
     └─┘ в отношении ребенка, родившегося мертвым:

┌─┐

фамилию ________________________________________________________________________________________________

     ┌─┐
     └─┘ в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

┌─┐

фамилию___________________________________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка(2) ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│                      │                   Мать                   │                  Отец                    │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия               │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │   "___"___________________ ______ г.     │   "___"___________________ ______ г.     │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений     │                                          │                                          │
│о национальности      │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│родителей в           │└─┘ внести в свидетельство                │└─┘ внести в свидетельство                │

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│свидетельство о       │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│рождении ребенка      │└─┘ не вносить                            │└─┘ не вносить                            │

│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V) │ в свидетельство │ в свидетельство │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │