┌─┐
     └─┘ умершего на первой неделе жизни

┌─┐

          ┌─┐
     пол: └─┘ мужской

┌─┐

          ┌─┐
          └─┘ женский

┌─┐

дата рождения "____"_______________ 20__ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

     ┌─┐
     └─┘ в отношении ребенка, родившегося мертвым:

┌─┐

фамилию ________________________________________________________________________________________________

     ┌─┐
     └─┘ в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

┌─┐

фамилию___________________________________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка(2) ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│                      │                   Мать                   │                  Отец                    │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия               │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │   "___"___________________ ______ г.     │   "___"___________________ ______ г.     │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений     │                                          │                                          │
│о национальности      │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│родителей в           │└─┘ внести в свидетельство                │└─┘ внести в свидетельство                │

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│свидетельство о       │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│рождении ребенка      │└─┘ не вносить                            │└─┘ не вносить                            │

│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V) │ в свидетельство │ в свидетельство │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │

│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │

│ │________________________________________ │________________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │

│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│ │ _______________________________________, │ _______________________________________, │

│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

____________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N ______________________________________________________ от "_____" __________________ _______ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о перинатальной смерти_________________________________________________________

┌─┐