дату рождения "______"_____________________ _______ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также

документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):

           ┌─┐                                       ┌─┐
           └─┘ органом внутренних дел                └─┘ органом опеки и попечительства

┌─┐ ┌─┐

     ┌─┐
     └─┘ оставленного матерью   в   медицинской   организации,  в   которой   происходили   роды    или    в

┌─┐

которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося

"____"___________________ 20__ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении

ребенка от "_____"________________ _______ г.;

     ┌─┐
     └─┘ оставленного    матерью   в   медицинской    организации,   в    которой   происходили роды  или  в

┌─┐

которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность,

родившегося "_____"____________________ _______ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│                      │                   Мать                   │                  Отец                   │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Фамилия               │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │   "___"___________________ ______ г.     │   "___"___________________ ______ г.    │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                          │                                         │
│                      │                                          │                                         │
│                      │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений     │                                          │                                         │
│о национальности      │┌─┐                                       │┌─┐                                      │
│родителей в           │└─┘ внести в свидетельство                │└─┘ внести в свидетельство               │

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│свидетельство о       │┌─┐                                       │┌─┐                                      │
│рождении ребенка      │└─┘ не вносить в свидетельство            │└─┘ не вносить в свидетельство           │

│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V) │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________│

│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │

│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │

│ │________________________________________ │_______________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ)│

│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │

│ │ _______________________________________, │ _______________________________________ │

│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │

│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

_____________________________________________________________________________________________________________