присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│                      │                   Мать                   │                  Отец                   │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Фамилия               │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │   "___"___________________ ______ г.     │   "___"___________________ ______ г.    │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                          │                                         │
│                      │                                          │                                         │
│                      │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                          │                                         │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений     │                                          │                                         │
│о национальности      │┌─┐                                       │┌─┐                                      │
│родителей в           │└─┘ внести в свидетельство                │└─┘ внести в свидетельство               │

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│свидетельство о       │┌─┐                                       │┌─┐                                      │
│рождении ребенка      │└─┘ не вносить в свидетельство            │└─┘ не вносить в свидетельство           │

│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V) │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________│

│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │

│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │

│ │________________________________________ │_______________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ)│

│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │

│ │ _______________________________________, │ _______________________________________ │

│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │

│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

____________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N ___________________________________________________ от "______"_____________________ _______ г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________________________________________________,

серия ______________ N _______________________________________ от "_______"________________________ ______ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "_________"________________________ 20____ г.,

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________________________________________________,

"_______"_____________________ 20__ г. ______________________________

(подпись)

──────────────────────────────

(1) Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ

"Об актах гражданского состояния".

──────────────────────────────

_________________________________________________________