Действующий
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ)│
│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │
│ │ _______________________________________, │ _______________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ___________________________________________________ от "______"_____________________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________________________________,
серия ______________ N _______________________________________ от "_______"________________________ ______ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "_________"________________________ 20____ г.,
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________________________________,
"_______"_____________________ 20__ г. ______________________________
──────────────────────────────
(1) Заполняется в случаях, предусмотренных
статьями 19,
19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния".
──────────────────────────────
_________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________
серия _________________ N ______________________________,
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
_________________________________________________________
