Действующий
"_______"_____________________ 20__ г. ______________________________
──────────────────────────────
(1) Заполняется в случаях, предусмотренных
статьями 19,
19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния".
──────────────────────────────
_________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________
серия _________________ N ______________________________,
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне
медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
дата и время рождения "____"_________________ 20__ г., _____________ часов,
адрес (название местности) ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.
Количество родившихся детей __________________________________.
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей
(первый, второй, третий и т.д.) ___________________.
С положением
статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о
том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка,
