_________________________________________________________

серия _________________ N ______________________________,

_________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________,

_________________________________________________________

(дата выдачи)

_________________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне

медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

                              ┌─┐
     пол (отметить знаком V): └─┘ мужской

┌─┐

                              ┌─┐
                              └─┘ женский

┌─┐

дата и время рождения "____"_________________ 20__ г., _____________ часов,

адрес (название местности) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей __________________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей

(первый, второй, третий и т.д.) ___________________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о

том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка,

ознакомлен(а).

"_______"_____________________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

Заявление поступило

┌─┐                                               Государственная     регистрация     заключения      брака
└─┘ личный прием                                  по согласованию   с    лицами,   вступающими   в    брак,

┌─┐ Государственная регистрация заключения брака

┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных           назначена на "_____"  _____________________ 20________ г.

┌─┐

и муниципальных услуг (функций) в ____________ ч. ___________ мин.

┌─┐                                               Дата перенесена на "_____"__________________ 20_______ г.
└─┘ через   многофункциональный   центр           в ____________ ч. ___________ мин.

┌─┐ Дата перенесена на "_____"__________________ 20_______ г.

предоставления государственных и _________________________________________________________

муниципальных услуг (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись

должностного лица)

Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________

рег. N ________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную

регистрацию актов гражданского состояния)

_______________________________________________ __________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)