Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________

рег. N ________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную

регистрацию актов гражданского состояния)

_______________________________________________ __________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о заключении брака __________________________________________________________

N_______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

от "_____"__________________ 20__ г. _________________________________________________________,

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное

согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в

статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сведения о лицах, вступающих в брак:

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│                     │                    Он                    │                   Она                    │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия              │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя                  │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество             │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения        │"_____"____________________ _______ г.    │"_____"____________________ _______ г.    │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения       │                                          │                                          │
│                     │                                          │                                          │
│                     │                                          │                                          │
│                     │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство          │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Национальность       │                                          │                                          │
 ├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Образование          │                  ┌─┐                     │                  ┌─┐                     │
│(отметить знаком V)  │Профессиональное: └─┘ высшее              │Профессиональное: └─┘ высшее              │

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│                     │┌─┐                 ┌─┐                   │┌─┐                 ┌─┐                   │
│                     │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее           │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее           │

│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ начальное                             │└─┘ начальное                             │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│                     │       ┌─┐                                │       ┌─┐                                │
│                     │Общее: └─┘ среднее (полное)               │Общее: └─┘ среднее (полное)               │

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│                     │┌─┐          ┌─┐                          │┌─┐          ┌─┐                          │
│                     │└─┘ основное └─┘ начальное                │└─┘ основное └─┘ начальное                │

│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ Не имею                               │└─┘ Не имею                               │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ образования │ образования │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Документ, │_______________________________________ │_______________________________________ │

│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │

│личность │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │______________________________________, │______________________________________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Семейное             │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│положение до         │└─┘ в браке не состоял                    │└─┘ в браке не состояла                   │

│Семейное │┌─┐ │┌─┐ │