│                     │       ┌─┐                                │       ┌─┐                                │
│                     │Общее: └─┘ среднее (полное)               │Общее: └─┘ среднее (полное)               │

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│                     │┌─┐          ┌─┐                          │┌─┐          ┌─┐                          │
│                     │└─┘ основное └─┘ начальное                │└─┘ основное └─┘ начальное                │

│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ Не имею                               │└─┘ Не имею                               │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ образования │ образования │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Документ, │_______________________________________ │_______________________________________ │

│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │

│личность │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │______________________________________, │______________________________________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Семейное             │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│положение до         │└─┘ в браке не состоял                    │└─┘ в браке не состояла                   │

│Семейное │┌─┐ │┌─┐ │

│вступления в брак    │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│(отметить знаком V)  │└─┘ разведен                              │└─┘ разведена                             │

│вступления в брак │┌─┐ │┌─┐ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ вдовец                                │└─┘ вдова                                 │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Документ,            │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│подтверждающий       │└─┘ свидетельство о расторжении           │└─┘ свидетельство о расторжении           │

│Документ, │┌─┐ │┌─┐ │

│прекращение │брака │брака │

│предыдущего          │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│брака                │└─┘ свидетельство о смерти                │└─┘ свидетельство о смерти                │

│предыдущего │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V │ │ │

│и указать реквизиты │Реквизиты записи акта о │Реквизиты записи акта о │

│документа) │расторжении брака или смерти: │расторжении брака или смерти: │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (наименование органа, которым была │ (наименование органа, которым была │

│ │ произведена государственная регистрация) │ произведена государственная регистрация) │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │N ____________________________________ │N ____________________________________ │

│ │от "____"_________________ ____ г. │от "____"_________________ ____ г. │

│ │ │ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ иной документ                         │└─┘ иной документ                         │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │N _____________________________________ │N _____________________________________ │