│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │______________________________________, │______________________________________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Семейное             │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│положение до         │└─┘ в браке не состоял                    │└─┘ в браке не состояла                   │

│Семейное │┌─┐ │┌─┐ │

│вступления в брак    │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│(отметить знаком V)  │└─┘ разведен                              │└─┘ разведена                             │

│вступления в брак │┌─┐ │┌─┐ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ вдовец                                │└─┘ вдова                                 │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Документ,            │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│подтверждающий       │└─┘ свидетельство о расторжении           │└─┘ свидетельство о расторжении           │

│Документ, │┌─┐ │┌─┐ │

│прекращение │брака │брака │

│предыдущего          │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│брака                │└─┘ свидетельство о смерти                │└─┘ свидетельство о смерти                │

│предыдущего │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V │ │ │

│и указать реквизиты │Реквизиты записи акта о │Реквизиты записи акта о │

│документа) │расторжении брака или смерти: │расторжении брака или смерти: │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (наименование органа, которым была │ (наименование органа, которым была │

│ │ произведена государственная регистрация) │ произведена государственная регистрация) │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │N ____________________________________ │N ____________________________________ │

│ │от "____"_________________ ____ г. │от "____"_________________ ____ г. │

│ │ │ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ иной документ                         │└─┘ иной документ                         │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │N _____________________________________ │N _____________________________________ │

│ │от "____"_________________ _____ г., │от "____"_________________ _____ г., │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (наименование органа) │ (наименование органа) │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ │ │

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ______________________________________________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:

мужу ___________________________________________

жене ___________________________________________

__________________________________________________ ____________________________________________________

(подпись его) (подпись ее)

"____"______________________ 20__ г.

Заявление поступило

┌─┐                                               Государственная     регистрация     заключения      брака
└─┘ личный прием                                  по согласованию   с    лицами,   вступающими   в    брак,

┌─┐ Государственная регистрация заключения брака

┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных           назначена на "_____"  _____________________ 20________ г.