Действующий
┌─┐ _________________________________________________________
предоставления государственных и регистрацию актов гражданского состояния)
муниципальных услуг _________________________________________________________
Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N ________________________________________
_______________________________________________ __________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
Запись акта о расторжении брака _________________________________________________________,
N ______________________________________________
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со
статьей 33
Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших
Сведения о лицах, расторгающих брак:
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Он │ Она │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"_____"____________________ _______ г. │"_____"____________________ _______ г. │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Образование │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│(отметить знаком V) │Профессиональное: └─┘ высшее │Профессиональное: └─┘ высшее │
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ начальное │└─┘ начальное │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │Общее: └─┘ среднее (полное) │Общее: └─┘ среднее (полное) │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ основное └─┘ начальное │└─┘ основное └─┘ начальное │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ Не имею │└─┘ Не имею │
│ │ образования │ образования │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│(первом, повторном) │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │_______________________________________ │_______________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
