┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│                     │┌─┐                 ┌─┐                   │┌─┐                 ┌─┐                   │
│                     │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее           │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее           │

│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ начальное                             │└─┘ начальное                             │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│                     │       ┌─┐                                │       ┌─┐                                │
│                     │Общее: └─┘ среднее (полное)               │Общее: └─┘ среднее (полное)               │

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│                     │┌─┐          ┌─┐                          │┌─┐          ┌─┐                          │
│                     │└─┘ основное └─┘ начальное                │└─┘ основное └─┘ начальное                │

│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │

│                     │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│                     │└─┘ Не имею                               │└─┘ Не имею                               │

│ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ образования │ образования │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│В каком браке │ │ │

│состоял(а) │ │ │

│(первом, повторном) │ │ │

│ │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Документ, │_______________________________________ │_______________________________________ │

│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │

│личность │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │______________________________________, │______________________________________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Реквизиты записи акта о заключении брака:

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N ______________________________________________ от "____"__________________________ ________ г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему ______________________________________________________________________________________________________

ей _______________________________________________________________________________________________________

____________________________ ____________________________

(подпись его) (подпись ее)

"____"______________________ 20__ г.

Заявление принято "____"__________ 20__ г., Государственная регистрация расторжения брака

рег. N_______________________________________ назначена на "_____" _____________________ 20________ г.

_______________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную