_________________________________________________________

________________________________________________________,

_________________________________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),

ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ(1)

(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства

либо медицинской организации, воспитательной организации, организации

социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать

соответствующие сведения):

          ┌─┐
     пол: └─┘ мужской

┌─┐

          ┌─┐
          └─┘ женский

┌─┐

     ┌─┐
     └─┘ найденного (подкинутого), обнаруженного "________"  ______________________________ 20__________ г.,

┌─┐

____________________________________________________________________________________________________________

(место обнаружения)

___________________________________________________________________________________________________________;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

фамилию _______________________________________________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________________________________________

дату рождения "______"_____________________ _______ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также

документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):

           ┌─┐                                       ┌─┐
           └─┘ органом внутренних дел                └─┘ органом опеки и попечительства

┌─┐ ┌─┐

     ┌─┐
     └─┘ оставленного матерью   в   медицинской   организации,  в   которой   происходили   роды    или    в

┌─┐

которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося

"____"___________________ 20__ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении

ребенка от "_____"________________ _______ г.;

     ┌─┐
     └─┘ оставленного    матерью   в   медицинской    организации,   в    которой   происходили роды  или  в

┌─┐

которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность,

родившегося "_____"____________________ _______ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях: