Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ______________________________________________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:

мужу ___________________________________________

жене ___________________________________________

__________________________________________________ ____________________________________________________

(подпись его) (подпись ее)

"____"______________________ 20__ г.

Заявление поступило

┌─┐                                               Государственная     регистрация     заключения      брака
└─┘ личный прием                                  по согласованию   с    лицами,   вступающими   в    брак,

┌─┐ Государственная регистрация заключения брака

┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных           назначена на "_____"  _____________________ 20________ г.

┌─┐

и муниципальных услуг (функций) в ____________ ч. ___________ мин.

Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________

рег. N ________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную

регистрацию актов гражданского состояния)

_______________________________________________ __________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

__________________________________________________________

Запись акта о заключении брака __________________________________________________________

N ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________

__________________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться

в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния,

для подачи заявления о заключении брака)

Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2

статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих

заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:

о лице, с которым заключается брак:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия               │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │"_____"____________________ _________ г.                                            │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

о себе:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия               │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │"_____"____________________ _________ г.                                            │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                                                                    │
│                      │                                                                                    │
│                      │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                                                                    │
 ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Образование           │                  ┌─┐        ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐                    │
│(отметить знаком V)   │Профессиональное: └─┘ высшее └─┘ неполное высшее └─┘ среднее └─┘ начальное          │

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                      │       ┌─┐                  ┌─┐          ┌─┐                                        │
│                      │Общее: └─┘ среднее (полное) └─┘ основное └─┘ начальное                              │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│                      │┌─┐                                                                                 │
│                      │└─┘ Не имею образования                                                             │

│ │┌─┐ │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤