│                      │       ┌─┐                  ┌─┐          ┌─┐                                        │
│                      │Общее: └─┘ среднее (полное) └─┘ основное └─┘ начальное                              │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│                      │┌─┐                                                                                 │
│                      │└─┘ Не имею образования                                                             │

│ │┌─┐ │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Документ, │___________________________________________________________________________________ │

│удостоверяющий │ (наименование) │

│личность │серия _______________ N ____________________, _____________________________________ │

│ │___________________________________________________________________________________ │

│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │

│ │_________________________________________________________, ________________________ │

│ │ (дата выдачи) │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Семейное              │┌─┐                       ┌─┐             ┌─┐                                       │
│положение             │└─┘ в браке не состоял(а) └─┘ разведен(а) └─┘ вдовец (вдова)                        │

│Семейное │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│до вступления │ │

│в брак │ │

│(отметить знаком V) │ │

└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V

и указать реквизиты документа):

┌─┐
└─┘ свидетельство о расторжении брака

┌─┐

┌─┐
└─┘ свидетельство о смерти

┌─┐

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N _____________________________________________ от "_____"__________________________ ________ г.

┌─┐
└─┘ иной документ N _______________________________________ от "_____"__________________________ _______ г.,

┌─┐

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа)

____________________________________________________________________________________________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ______________________________________________________

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию _________________________________________________________

"_______"_____________________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

Заявление поступило

┌─┐                                               Государственная     регистрация    расторжения      брака
└─┘ личный прием                                  по согласованию   с    лицами,   расторгающими      брак,

┌─┐ Государственная регистрация расторжения брака

┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных           назначена на "_____"  _____________________ 20________ г.

┌─┐

и муниципальных услуг (функций)